■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제49호 서식] <개정 2021. 9. 17.>
품질검사 성적서
시료명(생산국)		( )
시료 채취 장소
성과 이용 목적
공사명
발주자
시공자
의뢰인
국가중요시설 여부
귀하가 품질시험ㆍ검사를 의뢰한 위 시료에 대해서 아래 시험 방법에 따라 시험ㆍ검사한 결과를 「건설기술 진흥법 시행규칙」 제56조제3항에 따라 다음과 같이 알려드립니다.
- 결 과 -
연번	시험ㆍ검사 종목		시험ㆍ검사 방법	시험ㆍ검사 결과		책임기술인				시험ㆍ검사자
						자격종목 및 자격증 번호		성명	서명	성명		서명
이 시험ㆍ검사 결과는 당초 의뢰 시 제출된 시료에 대한 결과이므로, 다른 목적으로 이용을 금지합니다.
년 월 일
○ ○ (건설엔지니어링사업자) 대표											(서명 또는 인)
						전화번호:
						주소:
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
유의사항
책임기술인 및 시험검사자의 성명과 서명이 없는 경우에는 결과에 대한 보증을 할 수 없습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]